Exemple : Comment harmoniser mon régime santé ?
Chaque année, le Médiateur de l’Assurance publie un rapport qui rend compte de son activité. Il permet de tirer des enseignements sur l’évolution des litiges, de mettre l’accent sur les point de droit ou de bonnes pratiques ou de formuler des recommandations pour le secteur. Il est largement diffusé auprès des pouvoirs publics, de la presse, des associations de consommateurs.
Pour ce qui concerne les assurances professionnelles, 788 saisines ont été reçues en 2022. Ce chiffre est stable et représente 3,7 % du total des saisines de la Médiation de l’Assurance.
Les litiges qui concernent un contrat d’assurance de Biens et de Responsabilité sont toujours les plus représentés en 2022, avec 62% des saisines. Les litiges relatifs aux assurances de Personnes comptent pour 38% des demandes de médiation, dont 31% portent sur des contrats de prévoyance (santé, retraite, obsèques, emprunteurs…), et 7% des contrats d’assurance vie.
En assurance de Personnes, les contrats d’assurance Santé (28%) sont la source la plus importante de litiges. Les différends portant sur l’assurance emprunteur, prêts immobiliers ou à la consommation, sont à l’origine de 19% des saisines en assurances de Personnes; 18% concernent l’assurance vie et 15% concernent des contrats de prévoyance, garantissant le décès, l’invalidité ou l’incapacité.
En 2022, les litiges ont eu pour origine :
D’une part, le refus d’indemnisation par l’assureur (40%) : beaucoup d’assurés, s’étant vu refuser le bénéfice total ou partiel d’une garantie, se tournent vers la Médiation de l’Assurance. Cela implique qu’une incompréhension persiste régulièrement sur les raisons de ce refus après la réponse de l’assureur.
D’autre part, la gestion de la réclamation ou du contrat par l’assureur (33%), c’est-à-dire que la source du mécontentement des assurés est un dysfonctionnement -réel ou ressenti- de la relation entre les parties. Les difficultés liées à la résiliation, à l’initiative de l’assureur ou de l’assuré, génèrent de nombreuses incompréhensions et litiges puisqu’elles représentent encore 10% des saisines en 2022. Plusieurs évolutions en 2022 ont visé à simplifier les modalités de résiliation des contrats d’assurance et pourraient permettre de réduire le nombre de ces différends.
En tenant compte des transactions amiables effectuées sous l’égide de la Médiation de l’Assurance, son action a permis de proposer une issue favorable au réclamant, en tout ou partie, dans 46% des cas.
La médiation est une procédure écrite. Après étude de l’ensemble des pièces et des arguments communiqués par les parties, la Médiation de l’Assurance ont été, en tout ou partie, favorables à l’assuré, dont 6% au titre de l’équité.
Dans 69% des solutions exprimées, la Médiation de l’Assurance a donc confirmé la position de l’assureur et aidé à mieux la comprendre en lui apportant des éléments pédagogiques.
La médiation de l’Assurance joue alors le rôle d’un tiers de confiance, en confirmant à l’assuré que le contrat a été correctement appliqué par son assureur.
Lorsque la Médiation de l’Assurance propose une solution différente de celle émise par le professionnel, les parties sont invitées à faire connaître leur accord sur la mise en œuvre de la proposition émise. En 2021, lorsque la Médiation de l’Assurance est allée dans le sens de l’assuré, nous avons été suivis dans plus de 99 % des cas par le professionnel (assureur ou intermédiaire d’assurance). Dans les très rares cas (moins d’une dizaine) où l’assureur n’a pas souhaité suivre la proposition exprimée, l’assuré peut saisir la justice de son différend en présentant au juge les arguments de la Médiation de l’Assurance.
Le rapport propose de nombreux cas concrets de Médiation. En assurance de Personnes par exemple, est exposé notamment un cas concernant l’Expertise Médicale qui permet de déterminer si la garantie peut être mobilisée. L’assureur ne peut être tenu au-delà des prestations prévues par le contrat. Pour déterminer si les conditions de mise en œuvre de la garantie, fixées au contrat, sont réunies, il peut avoir recours à une expertise médicale.
